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内視鏡的胃瘻造設術における術後合併症の検討
― 胃瘻造設１０年の施行症例より ― |
蟹江治郎*
* ふきあげ内科胃腸科クリニック
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| 日本消化器内視鏡学会雑誌 2003; 45(8): 1267-72 |
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| 要旨 |
＜背景・目的＞内視鏡的胃瘻造設術における術後合併症の検討．
＜方法＞胃瘻術後３週間以内に発生する合併症を前期合併症，４週間以後に発生する合併症を後期合併症として各々の内容と頻度を集計．
＜結果＞前期合併症は施行症例６５１例中１９５例（30.0%）に認め，後期合併症は６６例（10.1%）に認めた．
＜結論＞ＰＥＧの管理者は術後に発生する合併症を充分理解するとともに，その対処法を習得して対応することが重要である．
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| Ⅰ 緒言 |
近年，嚥下障害を有する症例に対しての栄養管理法として，内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous
Endoscopic Gastrostomy、以下ＰＥＧ）を用いた経管栄養管理が，他の経管栄養管理法に比して多くの利点を有するため急速に普及しつつある．今回我々はＰＥＧ施行症例を計６６０例経験し，その成績を検討したので報告する．
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| Ⅱ 対象および方法 |
対象は１９９２年６月から２００２年１１月までに名古屋大学病院老年科およびその関連病院で，栄養補給または腸管減圧を目的としてＰＥＧが予定された症例６６０名（男性２６３例，女性３９７例，３５-１０３歳，平均年齢77.8才）である．主な適応は脳梗塞後遺症や痴呆による嚥下障害の症例など栄養補給目的の造設であったが，癌性腹膜炎などの非可逆性腸管閉塞の症例など減圧目的の状態もＰＥＧの適応になった（Table１）．ＰＥＧの造設手技としては，Ponskyらの報告によるPull法(1)，Sacks-VineTM
Gastrostomy Kit等の使用によるPush法(2)，およびIntroducer法(3)(4)の三法に分類がされている．今回の検討においては，その全ての種類の術式を経験した（Table２）．
今回の検討対象症例において，ＰＥＧチューブ設置の可否の割合とその状況背景，合併症の発生率がケースシリーズとして検討された．合併症の検討はＰＥＧ対象例のうち，チューブ設置が可能であった症例を対象とし，術後３週間以内を前期合併症，術後４週間以後を後期合併症との分類を行い，それらの発生時期を分類した上で合併症の発生頻度について検討を行った．また前期合併症については造設手技間の差違を判定するために，経腹壁挿入であるIntroducer法と経口挿入であるPull法およびPush法（以下Pull/Push法）を分けてその頻度を検討した． |
Table １ 対象症例の基礎疾患
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脳梗塞後遺症 |
285例 |
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その他 |
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痴 呆 |
230例 |
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脳炎後遺症，食道癌 |
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脳出血後遺症 |
42例 |
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他系統萎縮症，膵癌 |
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くも膜下出血後遺症 |
16例 |
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脊髄小脳変性症，脊髄損傷 |
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パーキンソン症候群 |
11例 |
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進行性核上性麻痺，うつ病 |
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無酸素脳症 |
10例 |
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咽頭癌，急性散在性脳脊髄炎 |
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脳挫傷後遺症 |
8例 |
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舌癌，髄膜炎後遺症 |
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筋萎縮性側索硬化症 |
7例 |
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正常圧水頭症，精神発達遅滞 |
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胃 癌 |
7例 |
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脳性小児麻痺，慢性関節リウマチ |
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癌性腹膜炎 |
6例 |
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頚椎損傷，癒着性イレウス |
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脳腫瘍 |
5例 |
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胆管癌，低血糖脳症 |
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計６６０名 |
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Table ２ ＰＥＧ施行方法と症例数
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男性 |
女性 |
合計 |
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| Pull法 |
１５４例 |
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２２９例 |
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３８３例 |
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| Push法 |
５９例 |
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９９例 |
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１５８例 |
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| Introducer法 |
５０例 |
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６９例 |
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１１９例 |
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| 合 計 |
２６３例 |
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３９７例 |
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６６０例 |
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Ⅲ 結果 |
１．チューブ設置の達成率
今回の検討で対象となった症例６６０例中，ＰＥＧチューブの設置が可能であった症例は計６５１例（98.6%）であった（Table３）．一方，設置し得なかった症例は計９例（1.4%）で，その背景因子で高頻度のものは胃切除術を受けた症例で９例中５例（55.6%）で，胃が肋弓内に位置したため造設が行えなかった（Table４）．また今回の検討症例のうち，胃切除術を受けていた症例は計２１例で，それらの症例に限ったＰＥＧチューブ設置の達成数は２１例中１６例（76.4%）であった（Table５）． |
Table ３ チューブ設置の達成率
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| チューブ設置可能 |
６５１例 |
| チューブ設置不能 |
９例 |
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| 合 計 |
６６０例 |
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Table ４ チューブ設置不能例の背景因子
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| 胃切除術後 |
５例（55.6%） |
| 胃軸捻転症 |
２例（22.2%） |
| 背景因子無し |
２例（22.2%） |
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| 合 計 |
９例 |
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Table ５ 胃切除症例に対しての
チューブ設置達成率
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| チューブ設置可能 |
１６名（76.2%） |
| チューブ設置不能 |
５名（23.8%） |
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| 合計 ２１例 |
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２．前期合併症の内容と頻度 （Table６）
前期合併症は施行症例６５１例中１９５例（30.0%）に認めた．前期合併症として最も頻度の高いものは創部感染で，この合併症は創部の発赤と排膿を認めたものを陽性とした．重篤な合併症としては汎発性腹膜炎４例を認めた．汎発性腹膜炎発症症例のうち，２例は経皮胃壁固定術を行わずＰＥＧを行った後，事故抜去が発生して胃腹壁間離解が生じたため発生し，その他１例は経皮胃壁固定が不意に外れた事による胃腹壁間離解により発生した（Table７）．
創部感染症における造設手技間の合併症発生の差違については，Pull/Push法施行例では計５３２例中６９例（13.0%）に，またIntroducer法施行例では計１１９例中３例（2.5%）の症例に創部感染症の合併を認めた．ＰＥＧ手技間における創部感染症発生頻度をカイ２乗検定を用いて検定を行ったところ，Pull/Push法はIntroducer法に比較し有意に高頻度（p=0.001）に創部感染症の発症を認めた（Table８）．
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Table ６ 術後前期合併症の頻度（n=651）
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| 感染性合併症 |
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非感染性合併症 |
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| 創部感染 |
７２例 |
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事故抜去 |
７例 |
| 嚥下性呼吸器感染症 |
３９例 |
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チューブ閉塞 |
７例 |
| 短期発熱 |
３１例 |
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嘔 吐 |
６例 |
| 汎発性腹膜炎 |
４例 |
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胃壁損傷 |
５例 |
| 限局性腹膜炎 |
４例 |
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バルーンバースト |
５例 |
| 敗血症 |
３例 |
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再挿入不能 |
５例 |
| 壊死性筋膜炎 |
１例 |
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創部出血 |
３例 |
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皮下気腫 |
２例 |
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肝誤穿刺，腹壁損傷，
噴門部裂傷，胃潰瘍 |
各１例 |
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| 計 １５４例（23.7%） |
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計 ４１例（6.3%） |
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Table ７ 急性期汎発性腹膜炎の発生誘因
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| 経皮胃壁固定を行わない症例での事故抜去による胃腹壁間離解 |
２例 |
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| 経皮胃壁固定が不意に外れた事による胃腹壁間離解 |
１例 |
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| 発生誘因なし |
１例 |
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| 合計 ４例 |
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Table ８ 創部感染症における造設手技間の発生頻度差
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Pull/Push法 |
Introducer法 |
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| 創部感染あり |
６９例（13.0%） |
３例（2.5%） |
７２例 |
| 創部感染なし |
４６３例（87.0%） |
１１６例（97.5%） |
５７９例 |
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５３２例（100%） |
１１９例（100%） |
６５１例 |
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χ２test：p=0.001
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３．後期合併症の内容と頻度 （Table９）
後期合併症は施行症例６５１例中６６例（10.1%）に認められた．後期合併症として頻度の高いものは，瘻孔から胃内容物が漏出する栄養剤リークで，計２０例（3.1%）であった．また嘔吐回数の増加とチューブ再挿入不能も各１４例（2.2%）と次いで多く認めた．またＰＥＧの特異な合併症として胃潰瘍，バンパー埋没症候群，胃内固定板による幽門通過障害，そして胃-結腸瘻も経験した．
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Table ９ 術後晩期合併症の頻度（n=651）
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| 栄養剤リーク |
２０例 |
| 嘔吐回数増加 |
１４例 |
| 再挿入不能 |
１４例 |
| 胃潰瘍 |
８例 |
| チューブ誤挿入 |
５例 |
| バンパー埋没症候群 |
２例 |
| 幽門通過障害 |
２例 |
| 胃-結腸瘻 |
１例 |
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| 計 ６６例（10.1%） |
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| Ⅳ 考按 |
ＰＥＧは1980年PonskyおよびGaudererにより発表され(5)，長期にわたり経腸栄養を必要とする症例に対し多くの利点を有することから(6)(7)(8)，経鼻胃管栄養に代わり現在急速に普及しつつある．しかしＰＥＧは経鼻胃管と異なり外科的手技によって栄養管を挿管するため，経鼻胃管にはない特有の合併症も有する．またＰＥＧを予定した症例についても，全例にチューブの設置が行えた訳ではなく，我々の経験においても９例（1.4%）にチューブ設置が不能であった．チューブ設置が不能であった理由として，その背景因子では胃切除術後症例が最も高頻度であった．胃切除術後症例は胃が肋弓内にとどまって位置した場合，経腹壁的に栄養チューブを挿管するＰＥＧが挿入困難であることが想定されるが，今回の我々の結果はそれを裏付けるものとなった．また胃軸捻転症症例においても，同様の機序で経腹壁穿刺が困難なため施行不能であった．
ＰＥＧの術後合併症分類についてFoutchらは，入院による対処を必要としない合併症を“minor
complication”, 入院による対処を必要とする合併症を“major
complication”と分類した検討を行っている
(9)．しかし入院適応の可否については病態とは別の様々な要因のもとに決定されることもあり，また国家間でも適応が一致しているとはいえない．よって入院適応の可否そのものが，重症度と相関するものではないため適切な分類とは言い難い．一方，小川は胃瘻チューブ挿入後，瘻孔が完成するまでの期間に発生する合併症と，瘻孔が完成した後の期間に発生する合併症の内容が異なる点に着目し，それらを分類して考察を行っている(10)．そのため我々は，術後３週間以内の瘻孔完成前の合併症を“前期合併症”，術後４週間以後の瘻孔完成後に発生する合併症“後期合併症”として分類を行った．そして更に前期合併症については“感染性”のものと“非感染性”として分類したうえで，ＰＥＧ術後に発生する合併症について報告を行っている(11)．そして今回の検討においても，同一の分類法で合併症を区分して報告を行った．
前期合併症においては，創部感染症と嚥下性呼吸器感染症が高頻度であった．創部感染について著者らは胃瘻造設の術式により頻度に差があり，口腔を経由してチューブを設置するPull法およびPush法が，経腹壁的にチューブ設置を行うIntroducer法に比較して有意に高頻度であるとの報告も行った(12)．今回は症例数が増加した状態で再度検討を行っているが，過去の報告と同一の結果を得ており，経口的にチューブを挿入する方法が創部感染症のリスクとなることを改めて示した．また筆者らは術後創部感染の発症頻度が，術後の経管栄養中断期間が２４時間以内の群と５日以上の群を比較し，後者の群において感染率が低いとの報告も行っている(12)．ＰＥＧ術後に発生する嚥下性呼吸器感染症は球麻痺を有する症例などに仰臥位で内視鏡操作を行うことにより，口腔内に貯留した唾液等を誤嚥するために発生するものである．この合併症は筆者らの検討によれば，術前からの抗生剤予防投与と術中の口腔内吸引が有効であるとの報告を行っている(12)．
前期合併症において致死的合併症となりうるものとして汎発性腹膜炎がある．筆者の報告においても４例がこの合併症に罹患している．筆者の経験では汎発性腹膜炎は，瘻孔が完成する前段階の術後早性期において，何らかの理由で胃壁と腹壁が離解した際に高頻度に発生した．ＰＥＧにおいて瘻孔が完成するためには胃壁と腹壁の密着が不可欠である．現在この密着を保持する用具を用いた経皮胃壁固定術が広く行われているが，Pull法およびPush法においては必須の手技とはされていない．しかし瘻孔が完成する前に，何らかの原因でチューブが不意に抜去される事故抜去が発生した場合，胃内容物がチューブ貫通孔を経由して腹腔内に流出し腹膜炎を生じる．そのため筆者は事故抜去の発生が皆無でない限り，いかなるＰＥＧ術式においても，汎発性腹膜炎の予防処置として経皮胃壁固定術の併用は不可欠であると考える．
後期合併症において最も高頻度のものは栄養剤リークであった．栄養剤リークはＰＥＧチューブ挿入部からの栄養剤の漏れ現象である．Koulentakiらの報告ではその頻度は７%と希なものではなく(13)，我々の結果においても10.1％と後期合併症の中では頻度の高い部類に属した．この合併症はバンパー埋没症候群がある時，強すぎるバンパー固定がある時，そして瘻孔の自然拡張がある時に発生した(14)．バンパー固定の問題によって発生するリークの場合は，体外固定板の位置を変更して胃腹壁間の圧迫を解除することにより改善しうるが，瘻孔自然拡大による栄養剤リークはしばしば難治である．筆者らは経腸栄養剤を粉末寒天でゲル化した後に投与する方法を行い好感触を得ている(15)．
嘔吐回数の増加も頻度の高い合併症であった．小川らの検討においては胃瘻造設術後は胃壁固定に伴う蠕動の低下により，胃排泄能の低下が発生することが示唆されている(16)．よって今回の嘔吐回数増加症例は，小川らの分析結果を説明する臨床的結果の可能性がある．嘔吐に対しての対応としては，稲田らによれば胃内容物の粘度増強が有効であるとの報告があるが(17)，筆者らはこの合併症に対しても，経腸栄養剤のゲル化を行うことにより対処を行っている(15)．また噴門機能の弱い症例に対しては，胃瘻を経由して空腸までチューブが挿管される経胃瘻的空腸栄養チューブが，胃内に経腸栄養剤を注入しないため胃食道逆流に対して効果がある(18)(19)．
胃潰瘍はチューブが胃壁に接触するために発生する合併症で，多くの場合はＰＥＧチューブが接する胃体中部後壁側に好発する．ＰＥＧの対象となる症例の基礎疾患は脳卒中後遺症や痴呆が多い．その様な症例においては，腹痛などの自覚症状を充分伝達できず，下血など重症化した段階で発見されることが多いため充分な注意が必要である．そのため胃潰瘍は発生の予防が重要となるが，筆者らの検討においては，胃内固定板から5mm以上の突起物がある群において高頻度の発生を認めた(20)．よってＰＥＧチューブを選択する際は，あらかじめ胃内固定板から5mm以上の突起物がないものを選択すべきであると考えている．
ＰＥＧは安全で簡便との評価から欧米においては主たる経管栄養投与経路となっており，近年我が国においても急速に普及しつつある．しかし，その適応となる症例の多くが，高齢で嚥下障害を有するハイリスク症例であり，今回の我々の結果においてもその合併症の頻度はまれではなかった．ＰＥＧの術後合併症には不可避のものもあるが，各種予防的処置や予防的対処により回避が可能になるものもある．そのためＰＥＧを行う造設医やＰＥＧの管理を行う医療従事者は，それら術後に発生する合併症を充分理解するとともに，その対処法を習得して対応することが重要である．
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| Ⅴ 結論 |
１９９２年６月から２００２年１２月までにＰＥＧを計画した６６０例について以下の結果を得た．
１．チューブの設置は対象となった症例６６０例中６５１例（98.6%）において可能であった．ＰＥＧチューブ設置が行い得なかった背景因子としては，胃切除症例を高頻度に認めた．
２．前期合併症は施行症例６５１例中１９５例（30.0%）に認められた．頻度の高い合併症としては創部感染症７２例（11.1%），嚥下性呼吸器感染症３９例（6.1%）を認めた．
３．後期合併症は施行症例６５１例中６６例（10.1%）に認められた．頻度の高い合併症としては栄養剤リーク２０例（3.1%），嘔吐回数増加１４例（2.2%），再挿入不能１４例（2.2%）を認めた．
以上よりＰＥＧの管理者は術後に発生する合併症を充分理解するとともに，その対処法を習得して対応することが重要である．
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Summary |
<Background and aim of the Study > To review postoperative complications related
to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG).
<Methods> We divided complications related to PEG into
two categories depending on time after PEG
placement, and examined difference of types
of complications and their frequencies.
<Results> Early complications, which was defined as
ones occurred within three weeks after the
PEG placement, were found in 195 cases out
of 651 cases examined(30.0%), whilst late
complications, which occurred later than
three weeks, were observed in 66 cases (10.1%).
<Conclusions> It would be crucial to recognize types of
complications predicted to occur in different
periods after PEG placement.
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