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| 内視鏡的胃瘻造設術後に発生する胃潰瘍の発生機序に対しての検討 |
蟹江治郎*，赤津裕康**，鈴木祐介***，
下方浩史****，井口昭久***
* ふきあげ内科胃腸科クリニック，** さわらび会福祉村病院内科
*** 名古屋大学大学院医学研究科老年科学，****
国立長寿医療研究ｾﾝﾀｰ疫学研究部
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| Endoscopy 2002; 34(6): 480-482 |
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研究の目的と背景：この研究はＰＥＧチューブ挿入後に発生する合併症の一つであり，重篤な症状を引き起し得る胃潰瘍の発生原因について解明する目的で行われた．
患者と方法：対象症例はＰＥＧ管理を受けている症例の中で，内視鏡検査を経験した９２症例．それらの症例の内視鏡検査結果をretrospective
studyにより検討を行った.その検討において，内視鏡上胃潰瘍の発生頻度が，ＰＥＧチューブ胃内固定板からの突出部分の長さや，ヒスタミンＨ２ブロッカーの使用と関連があるかを調査した．
結果：胃内視鏡検査を行った９２名中，胃潰瘍を認めた症例は９名であった．それら全ての症例において，ＰＥＧチューブ先端が接する胃体部後壁に潰瘍の発生部位を認めた．胃内固定板からの突出部分が長いＰＥＧチューブをもつ２１名では，うち７名(33.3%)に胃潰瘍の発症を認めた．一方，胃内固定板からの突出部分が短いＰＥＧチューブをもつ７１名においては，２名(2.8%)のみに胃潰瘍の発症を認めた.検査の前から投与されていたＨ２ブロッカーの有無については，胃潰瘍の発症に対して有意な影響がなかった．
結論：ＰＥＧ術後に発生する胃潰瘍は，胃内固定板からの突出部分が長いＰＥＧチューブと密接に関連しているが，Ｈ２ブロッカーの投与の影響はなかった．そのため胃潰瘍発症の予防のためには，適切なＰＥＧチューブを選択することが重要な要素となると考えられる．
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| はじめに |
脳梗塞後遺症や痴呆を認める高齢者の経管栄養投与法として，かつては主流であった経鼻胃管による栄養投与法に代わり，近年においては内視鏡的胃瘻造設（以下ＰＥＧ）が多くの利点を有することから普及しつつある(1-3)．そしてＰＥＧの普及につれて，ＰＥＧ造設後の様々な合併症や(4-8)，その合併症に対しての対策についての報告がなされている(9-12)．しかしながら，それら合併症の報告においては術後急性期のものが中心であり，慢性期の合併症についてはバンパー埋没症候群を除いて，目立った報告はされていない(13-15).そしてＰＥＧ術後に発生する慢性合併症の一つに，胃潰瘍が存在するとの報告は，現在までなされてはいなかった.今回の研究においては，ＰＥＧチューブ留置症例に対して行われた胃内視鏡検査において，胃潰瘍を認めた症例がその発生誘因として，胃内固定板からの突出部分の長さや，ヒスタミンＨ２受容体拮抗剤(以下Ｈ２ブロッカー)の使用の有無との関連がないかを検討した．
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| 症例と方法 |
症例
対象となった症例はＰＥＧ造設後に胃内視鏡検査を受けた９２名（男性２９名女性６３名，年令39-97才：平均;
78.3才）．胃内視鏡検査は，主としてチューブの交換を目的として実施された.検討対象となった症例の基礎疾患を表1に示す．胃内視鏡検査の施行時期は，消化管出血の臨床症状を示す症例を除き，ＰＥＧ施行後平均249日(6-1833日間)に行われた.対象とした症例に胃潰瘍の既往を持つ例はなく，胃瘻造設時の内視鏡観察において，胃潰瘍を認めた症例もなかった．なお胃内視鏡検査を行うにあたり，全ての症例について本人および家族に十分な説明を行ったのち，同意を得た上で検査を施行した．
方法
今回対象となった９２名の症例について，挿入されているＰＥＧチューブの胃内固定板からの突出部分の長さにより，２つのグループを分類した．その２つの集団の一つであるグループ１は，ＰＥＧチューブの胃内固定板からの突出部分の長さが５mm以上の群とし，もう１つのグループ２は突出部分の長さを５mm未満とした（図１）．それら２つのグループの症例数を表１に示す．Ｈ２ブロッカーの与薬例は何れの群にも存在した．胃内視鏡検査施行時にＨ２ブロッカーの投与を受けていた症例は，脳梗塞後遺症に伴うクッシング潰瘍の予防を目的として投与を受けていた．
統計的な解析は, Fisher's exact
testを利用して行われた．
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表１ 対象症例の基礎疾患と背景
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ｸﾞﾙｰﾌﾟ１* |
ｸﾞﾙｰﾌﾟ２** |
計 |
基礎
疾患 |
脳梗塞後遺症 |
6 |
31 |
37 |
| 痴 呆 |
8 |
26 |
34 |
| 脳出血後遺症 |
4 |
2 |
6 |
| クモ膜下出血後遺症 |
0 |
3 |
3 |
| 頭部外傷後遺症 |
1 |
2 |
3 |
| 低酸素脳症 |
0 |
2 |
2 |
| 筋萎縮性側索硬化症 |
1 |
1 |
2 |
| パーキンソン症候群 |
0 |
1 |
1 |
| 胃 癌 |
0 |
1 |
1 |
| 進行性核上性麻痺 |
0 |
1 |
1 |
| 脳炎後遺症 |
0 |
1 |
1 |
| 脳腫瘍 |
1 |
0 |
1 |
| 性 |
男性 |
6 |
23 |
29 |
| 女性 |
15 |
48 |
63 |
| 年令 |
79.24
( 55-97 ) |
78.04
( 39-94 ) |
78.32
( 39-97 ) |
| 術日から検査日までの日数 |
237
( 6-1833 ) |
252
( 13-801 ) |
249
( 6-1833 ) |
| Total |
21 |
71 |
92 |
ｸﾞﾙｰﾌﾟ１；胃内固定板よりチューブの突出が５mm以上
ｸﾞﾙｰﾌﾟ２；胃内固定板よりチューブの突出が５mm未満 |
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図１ 胃内固定板からの突出部分の長さによるＰＥＧチューブの分類
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グループ１
胃内固定板よりチューブの突出が5mm以上 |
|
グループ２
胃内固定板よりチューブの突出が5mm未満 |
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結 果 |
ＰＥＧチューブ挿入後の胃潰瘍の発生について
今回検討を行った９２名中９名(9.9%)において，胃内視鏡上潰瘍性病変を認めた．胃潰瘍を認めた９名のうち３名は出血性胃潰瘍であり，それらの症例はすべてグループ１(突出部分の長さが長い群)に属するチューブが挿入されていた．出血を伴わない潰瘍を認めたグループ１に属する他の４症例と，グループ２に属する２例については潰瘍の症状に欠けており，内視鏡検査により偶発的に発見された症例であった．それらグループの間には,
合併症や胃潰瘍の危険を増加させる因子(年令，投薬，呼吸状態，腎疾患，肝障害など)に関して相違はなかった．胃潰瘍を発見した全ての症例において，その病変部はＰＥＧチューブの先端が接している胃体部後壁側に位置していた．胃潰瘍の発症頻度は，グループ１(突出部分の長さが長い群)では２１症例７名（33.3%），そしてグループ２(突出部分の長さが短い群)では７１名中２名（2.8%）であった．その結果を統計学的に解析を行ったところ，グループ１の症例における胃潰瘍発生の頻度は，グループ２の症例に比して，有意に高頻度(P
< 0.05, Fisher's exact test)となった．
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表２ 胃内固定板からの突出と潰瘍の頻度
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グループ １ |
グループ ２ |
計 |
|
| 胃潰瘍あり |
７名 (33.3%) |
２名 (2.8%) |
９名 |
| 胃潰瘍無し |
１４名 (66.7%) |
６９名 (97.2%) |
８３名 |
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２１名 (100%) |
７１名 (100%) |
９２名 |
|
グループ１;
胃内固定板よりチューブの突出が５mm以上
グループ２；胃内固定板よりチューブの突出が５mm未満
p<0.05
(Fisher's
exact test)
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Ｈ２ブロッカーの投薬効果について
ＰＥＧチューブ挿入後に内視鏡検査を受けた９２症例中，Ｈ２ブロッカーの投与を受けていた症例は４名であった．グループ１の２１症例において，Ｈ２ブロッカーの投与を受けていた症例は２名で，うち１名に胃潰瘍が認められた．グループ２の６９症例において，Ｈ２ブロッカーの投与を受けていた症例も２名で，何れの症例も胃潰瘍は合併していなかった．何れのグループにおいても，Ｈ２ブロッカーの投与は，胃潰瘍の発症に関して統計学的に有意な影響はなかった．（表３）
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表３ H2ブロッカーの投与と潰瘍の頻度
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グループ １ |
グループ ２ |
|
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|
H2ﾌﾞﾛｯｶｰあり |
H2ﾌﾞﾛｯｶｰなし |
計 |
H2ﾌﾞﾛｯｶｰあり |
H2ﾌﾞﾛｯｶｰなし |
計 |
|
| 潰瘍あり |
1 |
6 |
7 |
0 |
2 |
2 |
| 潰瘍なし |
1 |
13 |
14 |
2 |
67 |
69 |
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| 計 |
2 |
19 |
21 |
2 |
69 |
71 |
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グループ１;
胃内固定板よりチューブの突出が５mm以上
グループ２；胃内固定板よりチューブの突出が５mm未満
N.s. (Fisher's
exact test)
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| 考 察 |
ＰＥＧは1980年Gauderer他により報告されて以来(16)，長期の経管栄養管理を必要とする症例に対して，多くの利点を有することから高い評価を受けている．しかしその合併症の頻度は，我々の経験(17)においては，過去の報告(18)に比して高頻度に認めた．実際，今回の報告を行った時点でのＰＥＧ術後合併症は，ＰＥＧを行った441症例の中で胃潰瘍を含めて144件に認めた．ＰＥＧチューブ挿入後に発生する胃潰瘍の原因について言及された報告はないが，関連すると思われる報告は過去に発表がなされている．中でも経鼻胃管栄養チューブと胃壁との接触が，胃潰瘍の原因となったとの報告(19,
20)は，今回我々が経験したものと近似しているといえる．今回提示した胃潰瘍発生症例は，全例においてＰＥＧチューブ先端が接触する胃後壁に病変を認めた．また検討を行った症例では胃潰瘍の既往をもつ者はなく，胃内視鏡器具はHelicobacter
pyloriに対しての充分な消毒を受けているにもかかわらず，９２例中９名と一般的な罹病率に比して高頻度に潰瘍を認めた．
これはチューブが胃後壁に鋭利に接触するグループ１が，グループ２に比べて有意に高頻度に胃潰瘍の発生を認める事から，チューブの接触による機械的刺激により胃潰瘍が発生し，それ故に胃潰瘍の頻度が高くなったとたものと考えられる．今回検討対象となった９２症例中４名が，胃内視鏡検査の以前からＨ２ブロッカーの内服治療を行っていた．しかし今回の検討においては，Ｈ２ブロッカー投薬は胃潰瘍の発生を予防する効果が証明されなかった．よってＰＥＧチューブ挿入後に発生する胃潰瘍は，胃粘膜に対してチューブが接触する機械的損傷により発生し，Ｈ２ブロッカーの投薬はその発症を防止し得ないものといえるだろう．
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| 結 論 |
胃内固定板からの突出部分が長いＰＥＧチューブの使用は，チューブ先端部が胃粘膜への損傷を引き起こし，胃潰瘍を高頻度に発生することとなる．よってＰＥＧの合併症たる胃潰瘍の予防のためには，予め潰瘍の発生を起こしにくい形状のチューブを選択することが必要である．
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