胃瘻ＰＥＧの論文：ＰＥＧに用いられる栄養剤と投与方法

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		ＰＥＧの現状　　Ⅶ．ＰＥＧに用いられる栄養剤と投与方法
		蟹江治郎，鈴木裕介* * ふきあげ内科胃腸科クリニック **名古屋大学医学部大学院医学系研究科　地域包括ケアシステム学寄附講座
		臨床消化内科　　日本メディカルセンター，2013；28（10），1389-1396．

　　　　　　　　　　key words：ＰＥＧ，医療保険制度，液体栄養，半固形栄養，合併症

要　旨
　ＰＥＧに用いられる栄養剤は，様々な視点により分類がなされる．まず，窒素源が人工物であるか否か，また窒素源の分解の程度により，天然濃厚流動食，半消化体栄養，消化体栄養，そして成分栄養に分類される．また，医療保険制度からみた場合では，医薬品扱いの製品と食品扱いの製品に分類される．流動食の形状では，粉末状栄養，液状栄養，半固形化栄養に分類される．
　栄養剤の投与法は，栄養剤の形状により投与法が異なる．栄養剤が液体の場合は，30度または90度のギャジアップを行い緩徐な速度で滴下注入を行う．栄養剤が半固形の場合は，緩徐な速度で注入すると胃の適応性弛緩が得られないため，３～５分をかけて短時間に注入を行う．

はじめに

　経腸栄養剤・濃厚流動食の種類が多様化し，投与症例の原疾患や状態により使い分けが可能になっている．したがって，各々の経腸栄養剤の特性を理解し，対象症例に対しての適切に選択し，個々の病態に適した投与方法を選択することが重要である．ここでは，経腸栄養剤・濃厚流動食の種類，特徴，および投与法について概説する．

Ⅰ．ＰＥＧで用いられる経腸栄養剤の種類と分類

　この項のポイント

・	経腸栄養剤とは調理行程を必要としない栄養素の混合物で，経鼻胃管，胃瘻カテーテル，空腸瘻カテーテルなどにより，経胃ないしは経腸的に投与されるものである．経腸栄養剤の名称については，従来，医薬品として発展した製品に関しては狭義の経腸栄養剤となるが，食品として扱われる製品に関しては濃厚流動食といわれる．経腸栄養剤は異なった視点からみることにより各種の分類がなされる．本項においては，窒素源からみた分類，医療保険制度からみた分類，そして形状からみた分類について解説する（図１）．

図１　栄養剤の分類

Ⅱ．窒素源（タンパク質）からみた栄養剤の分類

　この項のポイント

・	窒素源からみた栄養剤の分類として，天然濃厚流動食と人工濃厚流動食に分かれる．人工濃厚流動食は，更に半消化体栄養，消化体栄養，そして成分栄養に分類される．

１．天然濃厚流動食（表１）
１）窒素源：天然濃厚流動食は自然の食品を加工し，流動性を持つよう調理した食品となる．そのため窒素源は，通常の食品と同様のタンパク質となる．
２）消化吸収・腸管萎縮への影響・味覚：窒素源は通常の食品と同様のタンパク質なるが，タンパク質は高分子化合物であるため，そのままの大きさでは体内へ吸収できず，胃や小腸における消化酵素により分解されて吸収が可能となる．よって，通常の食品と同様の消化吸収能力が必要となる．腸管萎縮への影響に関しては，天然濃厚流動食は，一般の食餌と同様に萎縮を起こすことはない．味覚に関しては，食品を加工して生成していることから，人工濃厚流動食に比較して良好とされ，経口摂取に向いているものといえる．
３）適応症例：窒素源が天然の食品に由来することから，消化吸収能が正常な症例が投与の対象となる．また製品の粘度が高いことから，滴下注入において滴下速度の速度調節が困難であり，経腸栄養剤の中では味覚が良いこともあり，経口摂取による投与が可能な症例に向いている．ただ，製品の浸透圧が人工濃厚流動食に比較して高いので，投与にあたっては浸透圧性下痢の発生につき注意が必要である．
４）主な製品：オノクス（ホリカフーズ），オノクスセルティ（ホリカフーズ）

２．人工濃厚流動食①：半消化態栄養剤
１）窒素源：半消化体栄養は自然食品を人工的に処理し，ある程度消化された状態になっている栄養剤である．窒素源としては，大豆タンパク，ガゼイン，乳タンパクなどのタンパク質が配合されており，吸収にあたっては消化の過程を経る必要がある．
２）消化吸収・腸管萎縮への影響・味覚：窒素源としてはタンパク質を含むため，ある程度の消化機能は必要となる．半消化体栄養投与時における小腸粘膜の萎縮は，食物繊維入りの製品に関しては一般の食餌と差はなく，食物繊維の添加のないものにおいても萎縮は軽度に認めるとされる(1)．味覚は比較的良好であり経口摂取にも適する．
３）適応症例：吸収にあたってはタンパク質を含むため，消化の過程を経る必要がある（表１）．そのため，術前術後での経腸栄養症例，熱傷，中枢神経疾患，癌化学療法による食思不振の症例などが適応となる．一方で，消化能力が低下している症例や，消化管の安静が必要となる症例は適応から除外される．
４）主な製品：エンシュア・リキッド（アボットジャパン），ラコールNF配合経腸用液（大塚製薬工場），アイソカル（ネスレ日本），オクノスNT-3（ホリカフーズ），CZ-Hi（クリニコ），テルミール（テルモ），メイバランス（明治），ハイネ（大塚製薬工場）

３．人工濃厚流動食②：消化態栄養剤
１）窒素源：消化体栄養は食品を直接の材料とせず，全ての成分が科学的に合成された栄養剤となる．窒素源としてはジペプチドおよびトリペプチドのような低分子ペプチドと，アミノ酸でにより構成され，タンパク質は含まれていない．
２）消化吸収・腸管萎縮への影響・味覚：消化体栄養は前述のごとくタンパク質を含んでおらず，消化の過程をほとんど必要とせず吸収が可能となる．また，消化体栄養剤には脂肪含有量が少ない製品があり，その様な製品を使用する際は，必須脂肪酸が低下するため，脂肪乳剤を経静脈的に補う必要がある．小腸粘膜の萎縮に関しては，消化をほとんど必要としないため，半消化体栄養に比較して注意を要する．味覚に関しては良好とはいえず，経口摂取に際してはフレーバー等が利用される事が多い．
３）適応症例：消化吸収能が落ちた症例がその適応となる．具体的には，術後消化吸収障害や短腸症候群がよい適応とされ，他には放射線性腸炎や，短腸症候群も本剤の適応となる．
４）主な製品：アミノレバンＥＮ（大塚製薬工場），エンテルード（テルモ），ツインラインNF配合経腸用液（大塚製薬工場），エンテミール（テルモ），ペプタメンAF（ネスレ日本），ペプチーノ（テルモ）

４．人工濃厚流動食③：成分栄養剤
１）窒素源：消化体栄養剤と同様に，全ての成分が科学的に合成された栄養剤となる．窒素源はアミノ酸の形で構成され，消化管からの吸収は容易である．
２）消化吸収・腸管萎縮への影響・味覚：成分栄養は窒素源がアミノ酸，炭水化物はデキストリンという組成であり，消化の過程を必要とせず吸収が可能である．そのため，濃厚流動食の中では最も消化管への負担や刺激が少なく，良好な吸収が得られることから，残渣はほとんど残らず糞便量も大きく減少する．一方で，脂質に関しては消化体栄養より更に含有量が少なく，単独で長期に使用する際は，定期的に脂肪乳剤を経静脈的に投与する必要がある．小腸粘膜の萎縮に関しては，消化を必要としないため，半消化体栄養に比較して小腸粘膜の萎縮が高度となる．小腸粘膜の萎縮が発生すると腸管免疫能の低下を来たし，様々な問題の原因となるので注意が必要である(2)．味覚に関してはアミノ酸臭などの影響のため不良であり，経口摂取に際してはフレーバー等が利用される事が多い．
３）適応症例：成分栄養は消化の必要がないため，適応は消化体栄養と同様となる．ただし，クローン病に急性期に関しては，成分栄養の方がよい適応とされる．また，本剤は膵液の分泌刺激を起こさないため，急性膵炎における栄養補給としても投与される．なお，在宅において成分栄養を投与する際は，C105在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の算定が可能になる．しかし，本剤は長期使用により腸管免疫能の低下を来すことが知られており，消化機能が保たれている症例に対しては，加算が算定出来たとしても使用を避けるべきであろう．
４）主な製品：エレンタール（味の素製薬），エレンタールＰ（味の素製薬），ヘパンＥＤ（味の素製薬）

表１　濃厚流動食の種類と特徴


	天然濃厚流動食
窒素源による分類		半消化態栄養
	人工濃厚流動食	消化態栄養
		成分栄養


		医薬品扱いの濃厚流動食
医療保険制度からみた分類
		食品扱いの濃厚流動食


		粉末状栄養
形状からみた分類		液状栄養
		半固形化栄養

Ⅲ．医療保険制度からみた栄養剤の種類

　この項のポイント

・	栄養剤には薬事法により薬品として扱われる製品と，食品衛生法により食品として扱われる製品がある．
・	薬品と食品は，その医療環境により利点と欠点が異なる．

１．医薬品扱いの濃厚流動食
１）医薬品扱いの濃厚流動食とは
　医薬品扱いの濃厚流動食とは，薬剤と同様に医師の処方により供与される栄養剤である．処方薬の扱いとなるため，個人での購入は出来ない．費用負担に関しても薬剤と同様であり，患者の負担は保険上の自己負担分となり，残価は保険請求の後に医療機関に支払われる．現在，成分栄養に関しては，全ての栄養剤が医薬品となるが，消化体栄養と半消化体栄養に関しては，一部の製品が医薬品扱いとなっている．
２）医療コストから見た医薬品扱いの濃厚流動食
　医療コストから見た濃厚流動食の選択を行う際は，入院管理中であるか外来管理中であるかにより，その対応は異なる．入院中における医薬品扱いの濃厚流動食は，入院時食事療養費の算定が行えないため，病院経営面から考えると不利である．ただし，給食で経口摂取を行っている症例の補食として提供する場合は，薬剤費として算定が可能な医薬品の栄養剤の方が有利となる．一方，在宅など外来での管理を行う上では，薬品の濃厚流動食は，保険負担分の支払のみで栄養剤が入手できるため，患者負担を考えると有利となる．在宅において薬品扱いの栄養剤である，エレンタール，エレンタールＰ，エンテルード，ツインラインを使用の際は，在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の加算も可能となる．

２．食品扱いの濃厚流動食
１）食品扱いの濃厚流動食とは
　食品扱いの濃厚流動食とは，一般の食品と同様に扱われる濃厚流動食である．一般の食品であるため，医師の処方は必要とせず個人で購入も可能である．費用負担に関しては，食品同様であり，在宅においては全額本人の負担となる．現在，天然濃厚流動食に関しては，全ての製品が食品となるが，消化体栄養と半消化体栄養に関しては，一部の製品が食品扱いとなっている．また栄養剤の形状においては，半固形状の濃厚流動食は，全てが食品の扱いとなっている．
２）医療コストから見た食品扱いの濃厚流動食
　入院中における食品扱いの濃厚流動食は，食事箋により給食として提供出来るため，入院時食事療養費の算定が行えるため，病院経営面から考えると有利となる．一方，在宅など外来での管理を行う上では，食品の濃厚流動食は，保険診療による請求が出来ないため，費用は全額負担となり，薬品のものより患者負担は大きくなる．ただし，食品の場合は通信販売が利用出来るため，運搬の手間はないなどの利点もあり，薬品のものと比較して一長一短といえる．なお，食品の濃厚流動食においては，在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の加算は出来ない．

表２　医薬品の濃厚流動食と食品の濃厚流動食

	天然濃厚流動食	人工濃厚流動食
	天然濃厚流動食	半消化体栄養	消化体栄養	成分栄養
窒素源	大豆蛋白乳蛋白　など	蛋白質製品により，アミノ酸やポリペプチドを添加	アミノ酸ジペプチドポリペプチド	アミノ酸
脂　質	多　い	やや少ない	やや少ない	ごくわずか
消化の必要性	必　要	多少必要	ほぼ不要	不　要
小腸粘膜萎縮による腸管免疫の低下	な　し	繊維無添加のものは少ない繊維添加のものはなし	あ　り	あ　り
保険上の取り扱い	全て食品	医薬品と食品	全て医薬品	全て医薬品
味　覚	良　好	比較的良好	不良	極めて不良
血管内浸透圧との比較	高　い	ほぼ同じ	高　い	高　い
形　状	高粘稠度の液体	粉末／半固形／液体	粉末／液体	粉末／液体

Ⅳ．形状からみた栄養剤の種類

　この項のポイント

・	栄養剤には様々な形状があり，粉末状，液状，半固形状のものがあり，近年は半固形の製品が普及しつつある．

１．粉末状栄養
　粉末状栄養とは，粉ミルクのように粉末状になった栄養剤で，白湯に溶解した後に投与を行うものである．利点としては他の形状のものに比較して軽量であり容積も小さいため，運搬保管が容易な点が挙げられる．欠点としては注入にあたっては溶解の行程が必要になり，手間がかかるとともに感染の機会が増える点があげられる．また，注入の段階では液状となるため，胃食道逆流，下痢，胃瘻からの栄養剤漏れも起こしやすくなる．
２．液状栄養
　あらかじめ液状に調整されており，粉末状栄養の様に溶解などの調整をすることなく，直接注入が可能な製剤である．利点としては溶解行程がないため，手間と感染の機会が少なくなる点が挙げられる．欠点としては，液体という流動性の高い形状のため，噴門，幽門，瘻孔を通過しやすく，胃食道逆流，下痢，胃瘻からの栄養剤漏れの頻度が高くなる事が問題視されている(3)．

図１　液体栄養の問題点
液体栄養症候群

蟹江治郎：胃瘻（ＰＥＧ）ハンドブック，第１版，医学書院，東京，2002より転載

３．半固形化栄養
　半固形化栄養とは，液体の流動性が高いがゆえの問題点である胃食道逆流，下痢，胃瘻からの栄養剤漏れを改善するために，栄養剤を液体より固体に近い半流動体にしたものである(4)．半固形化の方法としては，寒天を用いて栄養剤をゲル化し“重力に抗してその形態が保たれる物性”としたものや(5)，“栄養剤の粘度を調整し“20,000Ps･s以上に調整したもの”が有効とされている(6)．半固形化栄養は既存の液体栄養剤を，寒天や粘度増強剤で調整し半固形化する方法と，予め半固形化されている市販製品を利用する方がある．なお半固形化された市販品は，全て食品の扱いとなる．
　半固形化栄養の利点としては，栄養剤の流動性が制限されるため，噴門，幽門，瘻孔を通過し難くなり，胃食道逆流，下痢，胃瘻からの栄養剤漏れの頻度が低下し得る事である(7)．また，半固形化栄養においては，液体栄養に比較して短時間に注入が可能なため，介護負担の軽減も得られる事が知られている(8)．半固形化の欠点としては，液体栄養と異なり経鼻胃管などの細径のカテーテルからの注入が困難な点が挙げられる．

図２　半固形化栄養の利点
固形化栄養の特徴/蟹江治郎/胃瘻/ＰＥＧ/胃ろう

蟹江治郎：胃瘻（ＰＥＧ）ハンドブック，第１版，医学書院，東京，2002，P117より改変し転載

Ⅴ．液体栄養剤の投与方法

　この項のポイント

・	液体栄養は30度または90度のギャジアップを行いギャジアップを行い，緩徐な速度で注入をする．
・	半固形栄養はギャジアップを必要とせず，３～５分と短時間での注入が行える．

１．液体栄養剤の投与方法
　液体栄養の投与法には間欠投与と持続投与がある．間欠投与は必要とされる栄養を１日三回に分けて投与する方法で，生理的な栄養摂取法に近い栄養投与法である．栄養剤の投与速度は，１００～１５０ｍｌ／時の速度を目安に投与を行うが，投与開始時はより緩徐な速度での注入を行うなどの配慮が必要になる．水分は栄養剤と混合しての投与は行わず，栄養剤の注入前または注入後に投与を行う．注入時は胃食道逆流防止のために座位での投与が理想だが，座位保持困難な場合は，30度のギャジアップを行った状態での注入を行う．
持続投与は消化管が間欠投与を許容出来ない場合や，経胃瘻的空腸栄養や空腸瘻に対する栄養管理として選択される．投与にあたっては専用のポンプを使用し，７０～１００ｍｌ／時の速度を目標に投与を行う．
２．半固形栄養剤の投与方法
　半固形栄養の最大の特徴は，液体栄養に比較して流動性が少ないところにある．そのため液体栄養のように緩徐な速度での注入は不要であり，３～５分程度と液体栄養に比較して大幅に時間を短縮しての注入を行う．短時間に栄養剤を注入する事は，胃の生理的な消化管運動を惹起する事により様々な効果が得られる．
　半固形栄養は寒天または粘度増強により形状の変化を行う．寒天の場合，カテーテルへの付着性が少ないため，用手的な注入が可能である．粘度増強剤の場合，用手的な注入が困難な場合があり，その際は加圧バックなどを用いて注入を行う．

おわりに

　経腸栄養剤・濃厚流動食は多くの製品が臨床現場で活用できるようになってきている．臨床現場において経口摂取が可能な症例に対しては，その病態に応じて食事内容の選択を行っている．それと同様に，経管栄養症例に対しても，経腸栄養剤の特性を理解した上で，病態に合わせた製品の選択を行うことが重要である．また，いったん選択した経腸栄養剤は漫然と継続することなく，その都度有用性を評価して用いるべきである．

　　文　献

(1)

井上善文：経腸栄養の意義．経腸栄養剤の種類と選択　第一版，井上善文，足立香代子編集，9-15，フジメディカル出版，2005．

(2)

伊藤博彰，飯塚政弘，湯川道弘ほか：ＥＤ治療中に便中Clostridium difficile toxin陽性を示した５症例．日本消化器病学会誌96(7)，834-839，1999．

(3)

蟹江治郎：後期合併症の原因と対処．胃瘻ＰＥＧハンドブック．東京，医学書院，2002，54-79．

(4)

Jiro Kanie, Yusuke Suzuki, Hiroyasu Akatsu et al: Prevention of gastro-esophageal reflux by an application of half-solid nutrients in patients with percutaneous endoscopic gastrostomy feeding. Journal of the American Geriatrics Society, 52(3): 466-467. 2004.

(5)

蟹江治郎・他：固形化経腸栄養剤の投与により胃瘻栄養の慢性期合併症を改善し得た１例．日本老年医学会雑誌;39(4): 448-451，2002．

(6)

合田文則：半固形短時間摂取法ガイドブック，医歯薬出版株式会社，2006．

(7)

Nishiwaki S, Araki H, Shirakami Y, et al: Inhibition of gastroesophageal reflux by semi-solid nutrients in patients with percutaneous endoscopic gastrostomy. J Parenter Enteral Nutr. 33(5): 513-519, 2009.

(8)

岡田晋吾，小川滋彦．半固形化経腸栄養の投与が介護負担に及ぼす影響．静脈経腸栄養．2011: 26(6): 1399-1406.

Nutrients used for PEG feeding and their feeding method

Jiro Kanie*, Yusuke Suzuki**

*	Section of Internal Medicine, Fukiage Clinic for Gastroenterology
**	Nagoya University Graduate School of Medicine, Department of Comprehensive Community Care Systems

key words : PEG，medical insurance system，liquid nutrients，semi-solid nutrients，complication

　Nutrients used for PEG feeding can be classified by various parameters. At first they are divided whether the source of nitrogen is artificial or natural, then further classified into natural condensed liquid nutrients, semi-digested nutrients, digested nutrients and elementary nutrients depending on the degree of decomposition of nitric sources. Viewing from medical insurance policy, they are regarded either medical/pharmaceutical products or food products. Degree of solution can classify them into powder-like nutrients, liquid nutrients or semi-solid nutrients. Methods for administration vary depending on the type of nutrients. If nutrients were liquid, they are dripped at a slow administration rate with subjects kept in a head-up (over 30 degrees) position. Meanwhile semi-solid nutrients are advised to be infused in a short period of time (appx. 3-5 min.) because responsive ballooning of the stomach cannot be induced by slow administration.

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