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第３章　嚥下摂食障害　　３．トピックス：ＰＥＧ ふきあげ内科胃腸科クリニック　　蟹江治郎 リハビリテーションMOOK １２，金原出版， 言語障害・摂食嚥下障害とリハビリテーション　第１版，112-139，2005． サマリー (1) 内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy：ＰＥＧ）とは，内視鏡を用い経皮的に胃へチューブを挿管し，瘻孔形成を行う治療手技である． (2) ＰＥＧは開腹手術における胃瘻造設に比較して術後合併症が少なく，経鼻胃管に比較して管理が容易なため，長期間継続する経管栄養投与法の主だった方法となっている． (3) ＰＥＧの適応には，経腸栄養剤の投与を目的とした“栄養瘻”と，ＰＥＧチューブを用いて腸管内の減圧を行う“減圧瘻”がある． (4) ＰＥＧチューブは胃内固定板と体外固定板といわれる２つのストッパーにより，チューブの位置が保持されている． (5) ＰＥＧチューブは体表面からのチューブ突出部分の有無で “ボタン型”と“チューブ型”に，胃内固定板形状により“バルーン型”と“バンパー型”に分類される． (6) ＰＥＧの合併症には前期合併症と後期合併症があり，それぞれの頻度は30.0％，10.1％である． (7) 瘻孔は一端完成すれば，安全にチューブ抜去が可能で瘻孔も自然閉鎖が得られるため，嚥下リハビリテーションの開始前後のみの使用に限定した“一時的ＰＥＧ”という選択肢もある． (8) 嚥下リハビリテーションを進めていく上で，ＰＥＧはその間の栄養補給経路として有効に活用が可能である． はじめに 　近年，人口の高齢化に伴い脳卒中や痴呆に起因した嚥下障害をもつ症例が増加しつつある．その様な症例の一部では嚥下リハビリテーションにより回復が望まれるが，長期にわたる嚥下障害や非可逆的な嚥下障害が発生した場合，腸管機能に問題がなければ経管栄養投与法を利用した経腸栄養投与が行われる．経管栄養投与法の経路として，従来は経鼻胃管を用いた投与法が主たるものであったが，近年は造設が簡便で管理が容易であることから内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，以下ＰＥＧ）を用いた経管栄養管理が普及しつつある．本稿においては，このＰＥＧについての定義，適応，問題点，そしてリハビリテーションとの関わりにつき論述したい． �T　ＰＥＧとは何か １．ＰＥＧの定義 　胃瘻とは皮膚から腹壁を経由して胃へ連結する瘻孔のことである．瘻孔とは組織内にある管腔状の欠損の事で，いうなれば身体の中の“トンネル”ともいえる．つまり胃瘻とは皮膚から胃につながるトンネルの事である．開腹手術による胃瘻の造設は１００年以上の歴史があり，古くから行われている方法である．しかし，経管栄養投与法を必要とする症例の多くは，高齢や寝たきり状態などのハイリスク症例であり，この様な症例に対して開腹手術による経管栄養投与経路の確保を行うことは，全身麻酔による手術合併症の危険を勘案すると現実的な選択とはいえない．しかし，この胃瘻を内視鏡を用い開腹なしに造設するＰＥＧが，1980年PonskyおよびGaudererにより発表され(1)，長期にわたり経腸栄養を必要とする症例に対し多くの利点を有することから(2)(3)，経鼻胃管栄養に代わり現在急速に普及しつつある． ２．ＰＥＧの特徴 　ＰＥＧは内視鏡を利用し皮膚から腹壁を経て，胃内へチューブを挿管する方法である．この方法は旧来から行われている開腹手術により侵襲が少なく，結果的に合併症が少なくなる．ＰＥＧは全身麻酔を必要とせず，手術時間も熟練した術者なら５分程度で完了し，高齢や寝たきり状態などのハイリスク症例への施行も可能になっている（表１）．また従来より広く普及している経鼻胃管に比較しても，管理は容易で患者の異物感も少ない．さらにＰＥＧは経鼻胃管の様に咽頭に異物がないことから，嚥下リハビリテーションに向いた方法といえる（表２）． 表１　開腹手術と比較したＰＥＧの利点と欠点 ＰＥＧ の 利点 　１．全身麻酔を必要としないため、合併症が少ない 　２．局所麻酔のみで行える 　３．ベッドサイドで施行できる 　４．短時間で行える（10分程度） 　５．早期からの栄養投与が可能 ＰＥＧ の 欠点 　１．胃瘻造設時に内視鏡設備および内視鏡技術修得医が必要 　２．PEG法では挿入困難な例がある　　（食道狭窄例、術後胃など） 　３．瘻孔の強度が低い 表２　経鼻胃管と比較したＰＥＧの利点と欠点 ＰＥＧ の 利点 　１．チューブの交換手技が容易 　２．チューブ交換時の肺への誤挿入が無い 　３．チューブの交換間隔が長い 　４．事故抜去が少ない 　５．在宅管理が容易 　６．胃噴門機能を悪化させない 　７．チューブ接触による鼻咽頭および食道潰瘍の合併がない 　８．違和感が少ない 　９．積極的な嚥下リハビリが可能 　１０．顔面付近にチューブが無い事による心理的好影響と美容上の改善がある ＰＥＧ の 欠点 　１．胃瘻造設時に内視鏡設備および内視鏡技術修得医が必要 　２．造設時2名の医師が必要 　３．胃瘻造設により胃食道逆流を誘発し、嘔吐回数が増加する例がある 　４．外科的処置による合併症がある 　５．胃内固定板により胃通過障害を起こすことがある ３．ＰＥＧの適応 　ＰＥＧを行う目的には，経腸栄養剤の投与を目的とした“栄養瘻”と，ＰＥＧチューブを用いて腸管内の減圧を行う“減圧瘻”がある．栄養瘻の適応となる症例は，嚥下機能の低下により経管栄養が必要になる症例のみならず，悪性腫瘍による消化管狭窄や癌性悪液質に伴う食思不振，成分栄養投与療法を要するも味覚不良により経口摂取が困難な例も適応となる場合がある．減圧瘻はＰＥＧチューブをイレウス管として使用する方法であるが，癌性腹膜炎や手術不能の癌性消化管狭窄症例が適応となる（表３）． 表３　ＰＥＧにおける栄養瘻と減圧瘻 栄養瘻 　１．嚥下障害のための栄養障害 　　　→脳卒中後遺症，筋萎縮性側索硬化症など 　２．中枢神経疾患による食思不振 　　　→痴呆性疾患など 　３．癌性悪液質などによる食思不振 　　　→末期癌症例など 　４．腫瘍による咽頭から噴門の狭窄 　　　→咽頭癌，食道癌，胃噴門部癌など 　５．成分栄養投与療法を要するも味覚不良により経口摂取が困難 　　　→クローン病 減圧瘻 　１．非可逆的腸閉塞 　　　→癌性腹膜炎 　２．非可逆的幽門から十二指腸までに狭窄がある症例 　　　→胃幽門部癌，膵頭部癌，乳頭部癌など ４．嚥下摂食障害者におけるＰＥＧの位置づけ 　嚥下摂食障害者における栄養投与法の選択に関しては，１９９３年米国経腸静脈栄養学会で示されている（図１）．このマニュアルによると嚥下摂食障害のある症例は，消化管機能障害の有無により栄養投与法が選択され，消化管機能障害がない場合は経管栄養投与法を，障害がある場合は静脈栄養投与法が選択される．経管栄養の適応となった症例は，嚥下摂食リハビリテーションを通じて機能回復を計るが，経管栄養を必要とする期間が短期の症例は経鼻胃管が適応になり，長期に到ると考えられる症例は胃瘻栄養が選択になる．胃瘻栄養は開腹手術による胃瘻造設と内視鏡手術によるＰＥＧがあるが，簡便で合併症の少ないＰＥＧが選択されることがほとんどである． 図１　栄養療法の投与マニュアル �U　ＰＥＧの造設手技とＰＥＧチューブの構造 １．ＰＥＧの造設と瘻孔形成 　ＰＥＧとは内視鏡を利用して皮膚から胃への瘻孔を造設する手技である．しかしこの瘻孔は内視鏡手術によって直接作られるわけではない．内視鏡手技によりＰＥＧチューブを設置し，このチューブの異物反応により，約３週間程度の時を経て形成されるのである（図２）．ＰＥＧ造設用チューブには“胃内固定板”と“体外固定板”と呼ばれる２つのストッパーがある．この胃瘻造設においては，チューブを設置するにあたり，この２つの固定板により胃壁と腹壁の密着を行い，これを長期間保持することによりチューブが貫通する貫通孔が瘻孔へと変化するのである．胃瘻チューブにおける胃内固定板は，チューブ先端に位置しＰＥＧチューブが抜去することを防止する役割も持つ．また体外固定板は体表面に位置し，チューブが蠕動運動に伴って腸へと先進することを防止する役割も持っている（図３）． 図２　胃瘻造設直後の胃瘻と瘻孔完成後の胃瘻 図３　ＰＥＧチューブの構造 ２．ＰＥＧの造設方法と種類 　ＰＥＧの方法は上部消化管内視鏡で胃の観察を行いつつＰＥＧチューブの貫通孔を造り，内視鏡利用または内視鏡観察下で貫通孔にＰＥＧチューブを設置するものである（図４）．チューブの設置方法には，経口的にチューブを設置する方法と，経皮的にチューブを設置する方法の２種類がある．経口的にチューブを挿入する方法は，内視鏡監視下に胃へ穿刺した穿刺針からガイドワイヤーを挿入し，そのガイドワイヤーを内視鏡で把持しつつ口腔を経由して体外へ導出し，そのガイドワイヤーとＰＥＧチューブを結紮することにより，再び口腔を経由して腹壁に設置する方法で，ガイドワイヤーを牽引（Pull）して挿入するPull法(5)と，チューブを押し入れ（Push）て挿入するPush法(6)がある．一方経皮的に挿入する方法はIntroducer法(7)(8)といわれている（図５） 図４　ＰＥＧチューブ挿入と瘻孔形成 蟹江治郎著．胃瘻ＰＥＧハンドブック２頁図１，医学書院　より抜粋. 図５　胃瘻造設法の種類 ３．ＰＥＧチューブの種類 　ＰＥＧチューブは，体表面からのチューブ突出部分の有無と，胃内固定板の形状により分けられる．体表面からのチューブ突出部分の有無では，突出のないものを“ボタン型”とし，体表面から出ているものを“チューブ型”としている．また胃内固定板がバルーンによるものを“バルーン型”とし，非バルーンのものを“バンパー型”としている．これら２種類の二分類により，ＰＥＧチューブは計４種類に分類されている．（図６） 各々の種類のチューブにはそれぞれ特徴がある．バルーン型は挿入が容易で交換時の痛みが少ないが，バルーン破裂により不意なチューブ抜去を生じる事がある．チューブ型は体表面からチューブが出ており異物感は大きくなるが，ボタン型に比較して介護は容易である．そのためＰＥＧに携わる医療従事者は，対象となる症例の状態や介護者の要望を的確に把握し，最も適したチューブを選択する必要がある． 図６　各チューブの形状 蟹江治郎著．胃瘻ＰＥＧハンドブック８１頁図５５，医学書院　より抜粋. �V　ＰＥＧの合併症 １．ＰＥＧ合併症の分類 　ＰＥＧは内視鏡を利用してチューブを挿入し，約３週間程度で瘻孔が完成した状態となる．そのため瘻孔が完成する前と後ではチューブ挿入部の状態は全く異なり，合併症もその時期により異なった特徴を持つ．よってＰＥＧの合併症も瘻孔が完成する前と後で分けて理解する必要がある．よって筆者はＰＥＧ術後合併症で瘻孔完成前に発生する合併症を「前期合併症」，瘻孔完成後に発生する合併症を「後期合併症」として分類し報告を行っている(9)． 表４　ＰＥＧ合併症の種類 前期合併症　（瘻孔完成前合併症） 後期合併症 （瘻孔完成後合併症） 感染に関連 感染に関連しない 　１）創部感染症 　２）嚥下性呼吸器感染症（肺炎等） 　３）汎発性腹膜炎 　４）限局性腹膜炎 　５）壊死性筋膜炎 　６）敗血症 　１）創部出血 　２）再挿入不能 　３）事故抜去 　４）バルーン破裂 　５）皮下気腫 　６）チューブ閉塞 　７）胃潰瘍 　１）嘔吐回数増加 　２）再挿入不能 　３）チューブ誤挿入 　４）事故抜去 　５）胃潰瘍 　６）栄養剤リーク（栄養剤漏れ） 　７）バンパー埋没症候群 　８）チューブ閉塞 　９）挿入部不良肉芽形成 　10）カンジダ性皮膚炎 　11）体外固定板接触による皮膚障害 　12）胃内固定板による胃腸通過障害 　13）胃-結腸瘻 ２．ＰＥＧ合併症の頻度 　合併症の頻度について，筆者が日本消化器内視鏡学会誌に報告した結果を表５，６に示す．術後早期合併症ではその発生頻度は30.0％で，創部感染症や呼吸器合併症を高頻度に認めた．後期合併症の発生頻度は10.1％に認め，瘻孔周囲から胃内容物が漏出する栄養剤リークが最も高頻度であった． 表２　術後前期合併症の頻度（n=651） 感染性合併症 非感染性合併症 創部感染 ７２例 事故抜去 ７例 嚥下性呼吸器感染症 ３９例 チューブ閉塞 ７例 短期発熱 ３１例 嘔　吐 ６例 汎発性腹膜炎 ４例 胃壁損傷 ５例 限局性腹膜炎 ４例 バルーンバースト ５例 敗血症 ３例 再挿入不能 ５例 壊死性筋膜炎 １例 創部出血 ３例 　 　 皮下気腫 ２例 　 　 肝誤穿刺，腹壁損傷， 噴門部裂傷，胃潰瘍 各１例 計 １５４例（23.7%） 計 ４１例（6.3%） 表６　後期合併症の頻度（n=651） 　栄養剤リーク ２０例 　嘔吐回数増加 １４例 　再挿入不能 １４例 　胃潰瘍 ８例 　チューブ誤挿入 ５例 　バンパー埋没症候群 ２例 　幽門通過障害 ２例 　胃-結腸瘻 １例 計 ６６例（10.1%） 蟹江治郎：内視鏡的胃瘻造設術における術後合併症の検討　―　胃瘻造設１０年の施行症例より　―， 日本消化器内視鏡学会雑誌　2003; 45(8): 1267-72 �W　嚥下リハビリテーションとＰＥＧ １．嚥下訓練に適した経管栄養となるＰＥＧ 　脳卒中により嚥下障害を来した症例に対しての栄養投与法は，発症早期においては経静脈栄養が選択されることが多いが，状態が安定すれば経管栄養の適応となる．従来広く行われていた経管栄養投与法である経鼻胃管は，鼻腔から咽頭にチューブが異物として存在する．この事は嚥下リハビリテーションを行う上で物理的な支障となるのみならず，軽度の痴呆を持つ症例や高齢者では違和感に起因する譫妄状態の誘因ともなり，あらゆる側面で摂食訓練の妨げになる．一方，ＰＥＧにおいては経静脈栄養に比較して生理的な栄養投与法であり，経鼻胃管のような咽頭異物がないことから嚥下訓練の導入が容易となり，嚥下訓練中の優れた栄養投与経路といえる． ２．嚥下訓練プログラムと一時的ＰＥＧ 　ＰＥＧは一端瘻孔が完成すれば，経管栄養が不要になった場合などチューブの抜去も可能になる．瘻孔完成後の胃瘻は，チューブの抜去の後１〜３日程度で自然閉鎖が得られる．その特徴を利用し，嚥下訓練の開始前後のみの使用に限定した“一時的ＰＥＧ”という栄養投与法がある．これは嚥下訓練により回復が見込まれるも，その期間が長期にわたる場合，その間の栄養補給路として一時的にＰＥＧを利用するという方法である．この方法では脳卒中などで嚥下障害が生じた際，ＰＥＧを造設して栄養投与の確保を行い嚥下訓練も並行して進める．嚥下訓練が効果を発揮し経口摂取が進めば，その摂取可能量に応じてＰＥＧからの注入を減量していく．そして充分な経口摂取量が確保できれば，経管栄養を終了しＰＥＧチューブを抜去する．瘻孔は前述の如く抜去後に速やかに閉鎖するため，その後の生活に支障を来すことはない．ＰＥＧは効果的に嚥下リハビリテーションを進める上で，有効な栄養補給経路となるといえる（図７） 図７　脳卒中発症後のＰＥＧと嚥下リハビリテーションの導入 おわりに 　ＰＥＧは長期の経管栄養を必要とする症例に対し，標準的な栄養投与法となっている．ＰＥＧは経鼻胃管に比較して，安全で簡便な経管栄養投与法とされている．しかし，その管理は全くのメンテナンスフリーではなく，経鼻胃管にはない独特な知識が必要とされる．正しい知識なしに行われた管理のもとに発生する合併症は医原性合併症であり，ＰＥＧを管理する医療従事者は細心の注意を払う必要がある．また適応に関しても単に「食べられないから」という単純な理由で導入すべきではなく，嚥下リハビリテーションプログラムの中で如何に本法が生かされていけるかを，充分吟味した上で適応判断を下すべきであると考える． 文 献 (1) Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous technique. J Pediatrsurg, 15; 872-5, 1980. (2) Ponsky JL, Gauderer MW, Stellato TA: Percutaneous endoscopic gastrostomy: Review of 150 cases.Arch Surg, 118; 913-4, 1983. (3) 蟹江治郎、河野和彦，山本孝之、赤津裕康，下方浩史，井口昭久：老人病院における経皮内視鏡的胃瘻造設術の問題と有用性．日本老年医学会誌 1998; 35(7): 543-547 (4) 蟹江治郎：ＰＥＧ管理の新しいアプローチ@固形化経腸栄養剤の効果．蟹江治郎著：胃瘻ＰＥＧハンドブック，第一版，117-122，医学書院，東京，2002 (5) Ponsky JL, Gauderer M: Perctaneous endoscopic gastrostomy a nonoperative technique for feeding gastrostomy. Gatrointest Endosc, 27; 9-11, 1981. (6) Ponsky J.L: Techniques of percutaneous gastrostomy. Igaku-syoin, New York, Tokyo, 21-51, 1988. (7) Ueno F, Kadota T: Perctaneous endoscopic gastrostomy: A simplified new technique for feeding gastrostomy. Progress of Digestive Endoscopy, 23; 60-62, 1983. (8) Russell T.R., Brotman M., Norris F: Perctaneous gastrostomy: A new simplified and cost-effective technique. Am. J. Surg, 184; 132-137, 1984. (9) 蟹江治郎：内視鏡的胃瘻造設術における術後合併症の検討 - 胃瘻造設１０年の施行症例より -．日本消化器内視鏡学会雑誌　2003; 45(8): 1267-72

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