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特集：日本人のＰＥＧを問う |
| 胃瘻カテーテル交換時の問題点と交換後の確認法 |
蟹江治郎*，鈴木裕介**
* ふきあげ内科胃腸科クリニック
**名古屋大学大学院医学系研究科 地域包括ケアシステム学寄附講座 |
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| 消化器内視鏡 東京医学社，2013；25（6），843-848． |
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要旨 胃瘻カテーテルの交換の際には，先端が瘻孔を破壊穿破して腹腔内に挿入される事により，胃内に到達しない事がある．この状態を胃瘻カテーテル腹腔内誤留置といい，交換時においては希ではあるが，避ける事の出来ない偶発症合併症である．腹腔内誤留置を認知せず栄養剤の注入を行うと，腹膜炎を発生するため重大な医療過誤となる．栄養剤の腹腔への誤注入を避ける目的で，カテーテル交換後は先端の胃内挿入の確認は必須である．
挿入確認法にはカテーテルを直接目視せず確認する間接確認法と，目視して確認する直接確認法がある．間接確認法としては，送気音による確認，胃内容物の逆流の確認，色素液注入による確認があり，直接確認法としては，経胃瘻カテーテル，経鼻・経口内視鏡による確認，レントゲンによる確認がある．それらの方法は各々の特徴があり，どの方法を選択するかは，対象となる症例の医療環境を考慮して選択し，確実に確認する事が重要である． |
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| key words：胃瘻カテーテル腹腔内誤留置，栄養剤腹腔内誤注入．カテーテル交換確認法 |
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はじめに
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胃瘻とは皮膚から胃に通じる瘻孔のことをいうが，その造設方法には開腹的造設と内視鏡的造設がある．開腹的造設における胃瘻は，瘻孔を手術手技によって造設する．一方，内視鏡的胃瘻造設（percutaneous
endoscopic gastrostomy：以下，ＰＥＧ）においては，長期間にわたり胃壁と腹壁を密着することにより瘻孔が形成される．そのため，胃瘻による瘻孔は，それ自体は薄い膜で出来ており，開腹胃瘻による瘻孔と異なり強固なものではない．そのため，カテーテル交換時において，状況によっては瘻孔自体が交換による力学的負荷に耐えられず，破壊穿破して様々な問題の原因となる．
本項においては，胃瘻カテーテル交換時の問題点と，交換後の確認法について記述する． |
Ⅰ 胃瘻カテーテル交換時の偶発症と，交換時における先端位置確認の必要性 |
１．胃瘻カテーテル交換時に発生する偶発症
Ａ 胃瘻カテーテル腹腔内誤留置（図１）
前述のごとくＰＥＧにおける瘻孔は，膜様瘻孔であることから，交換による力学的負荷により破壊穿破することは希であるが，避けることの出来ない偶発症である(1)．その結果として先端が胃内に挿管されず，腹腔内へ到達する偶発症が，胃瘻カテーテル腹腔内誤留置である．腹腔内誤留置は体表面からの観察のみでは診断は出来ない．ただし，交換後も腹痛の訴えが継続する場合や，カテーテルの回転に制限がある場合は，積極的に本症の発生を疑うべきである．カテーテル腹腔内誤留置は，発生した時点で速やかに診断し，適切な対処を行えば重篤化することはない(2)． |
図１ 胃瘻カテーテル腹腔内誤留置
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Ｂ 栄養剤腹腔内誤注入（図２）
カテーテル誤挿入に気付くことなく栄養剤の注入を行うことを栄養剤腹腔内誤注入という(1)．栄養剤誤注入が行われると，腹膜炎の発症は必須であり，重篤な状態となるため胃瘻管理を行う上で，最も避けるべき合併症と言える．腹腔内誤挿入に関しては，その発生はやむを得ない部分はある．しかし，腹腔内誤注入に関しては，カテーテル交換後の先端確認を怠らなければ発生し得ない問題のため，胃瘻管理における医療過誤の代表的な事例となっている． |
図２ 栄養剤腹腔内誤注入
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２．カテーテル交換後の確認の必要性
経鼻胃管栄養に関しては，その挿入後に肺への誤留置が発生しうることがよく認知されているため，挿入後の先端確認が重要視され確実に行われている．一方，胃瘻カテーテルの交換の際は，かつて腹腔内誤留置の発生が認知されておらず，瘻孔からカテーテルを挿入すれば当然その先端は胃内に到達するものとの誤解があり，その確認が重要視されない時期があった．しかし，昨今においては腹腔内誤挿入が広く認知され，胃瘻カテーテルの交換後も，経鼻胃管挿入時と同様に，その挿入が胃内へ適切に行われているか確認する必要性が知られるなっている． |
Ⅱ カテーテル交換後の確認方法（表１） |
１．間接確認法
カテーテルを視認することなく，何らかの方法で確認する方法である．視認なしでの確認となるため，内視鏡やレントゲン等の画像設備は必要とせず，在宅においても実施が可能な確認法となる．臨床現場で行われる方法としては，色素液注入による確認が用いられている．他の方法として，送気音の確認や胃内容物吸引による確認法もあるが，確実性が低く誤認も起こりえるので，行ってはいけない確認法といえる．
２．直接確認法
カテーテルを直接視認して確認する方法である．実際の方法としては，経胃瘻カテーテル内視鏡による方法，
レントゲン設備を利用した方法，経鼻・経口内視鏡による方法があり，何れの方法も内視鏡ないしはレントゲンの設備が必要となる． |
表１ カテーテル交換後の確認方法
| 間接確認 |
・ 送気音による確認
・ 胃内容物吸引による確認
・ 色素液注入による確認（スカイブルー法など） |
| 直接確認 |
・ 経胃瘻カテーテル内視鏡による確認
・ レントゲン設備を利用した確認
・ 経鼻・経口内視鏡による確認 |
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Ⅲ 各方法の特徴 （表２） |
１．間接確認法
Ａ 送気音による確認 |
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１） |
方法：経鼻胃管で行われてきた確認方法と同様の手技である．実際の手技としては，胃瘻のカテーテルを交換後，送気を行いつつ聴診器により胃内の水泡音を確認する方法である(3)． |
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２） |
利点；簡便な手技であり，内視鏡やレントゲン設備を必要とせず，在宅においても実施が可能である． |
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３） |
欠点：胃の内容物乏しいと，送気を行っても水泡音が聴取出来ないため，確認の確実性に著しく劣る方法である．またカテーテルの腹腔内誤挿入が発生していても，送気時の水泡音が発生する場合もあり，挿入を誤認する可能性もある．そのため本法は，日常臨床で目の当たりにはする事もあるものの，むしろ行ってはいけない確認方法といえる． |
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| Ｂ 胃内容物吸引による確認 |
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１） |
方法：胃瘻カテーテルを交換した後に，カテーテルを引圧吸引して胃液や経腸栄養剤など，胃内容物の吸引の有無をみることにより，先端が胃内に位置しているか否かを確認する方法である(3)． |
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２） |
利点；簡便な手技であり，内視鏡やレントゲン設備を必要とせず，在宅においても実施が可能である． |
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３） |
欠点：胃瘻カテーテル交換は，通常は絶食で行うが，その場合，胃の内容物は当然乏しくなる．その様な場合においては逆流による確認自体が困難であり，確認の確実性に劣る方法である．また，強く吸引を行うと、胃の粘膜がカテーテル内に嵌入して，胃粘膜損傷を起こす可能性がある．したがって，送気音の確認と同様行ってはいけない確認方法といえる． |
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| Ｃ 色素液注入による確認：スカイブルー法など（図３） |
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１） |
方法：カテーテル交換を行う直前に胃瘻カテーテルより色素液を注入し，交換後にその色素液を吸引する事により，先端の胃内挿入を確認する方法である(3)．その代表的な方法としては，Suzukiら(4)の報告によるスカイブルー法がある．本法は100mlの水に１mlのインジゴカルミンRを混合した色素液を，交換直前に胃内へ注入し交換後に吸引して確認する方法である．スカイブルー法による確認においては，感度91％，特異度100％，陽性適中率100％，陰性適中率6％と非常に高い有効性が示された． |
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２） |
利点；簡便な手技であり，内視鏡やレントゲン設備を必要とせず，在宅においても実施が可能である． |
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３） |
欠点：現状では胃瘻カテーテル交換の保険算定は，画像診断による先端確認を行った場合に算定できる．しかし本法は間接確認法のため，保険算定を行えないという問題がある． |
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図３ 色素液注入による確認
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２．直接確認法
Ａ 経胃瘻カテーテル内視鏡による確認（図４） |
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１） |
方法：胃瘻カテーテル内の通過が可能な“経胃瘻カテーテル内視鏡”を用いて確認を行う方法である．胃瘻カテーテルの交換後に，スコープを胃瘻カテーテルを経由して挿入し，先端が胃内へ挿入されていることを目視確認する方法である． |
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２） |
利点；簡便で確実に確認が可能であり，在宅でも実施が可能である． |
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３） |
欠点：実施にあたっては，経胃瘻カテーテル内視鏡の購入が必要となる．使用後はその都度洗浄が必要となるため，複数の症例に対して連続して交換を行う際は，単機の設備では実施が困難となる． |
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図４ 経胃瘻カテーテル内視鏡による交換後の確認
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| Ｂ レントゲン造影を利用した確認（図５） |
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１） |
方法：胃瘻カテーテルを交換した後に，胃瘻カテーテルより３０～１００ｍｌ程度の水溶性造影剤を注入し，レントゲン撮影にて胃内への挿入を確認する方法である．カテーテルが胃内に挿入されていれば胃が造影され，誤挿入なら腹腔が造影されることになる． |
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２） |
内視鏡設備を必要とせず，簡便で確実な確認が可能である．経鼻・経口内視鏡による確認のように，スコープ操作による誤嚥を起こす機会も無く，手技による患者への苦痛もない． |
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３） |
レントゲン設備のある医療機関での実施が必須のため，在宅や介護施設入所者などの入院外症例の場合，医療機関に搬送する必要がある．また，確認のための読影には，ある程度の経験が必要であり，腹腔への注入を胃内への注入と誤認し，栄養剤腹腔内誤注入に至ってしまったとの報告もある． |
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図５ レントゲン造影を利用した交換後の確認
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| Ｃ 経鼻・経口内視鏡による確認 |
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１） |
方法：経鼻または経口内視鏡により胃内を観察しつつ，胃瘻カテーテルの交換を行う方法である． |
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２） |
利点；カテーテルの胃内挿入を目視確認しつつ操作をするため，最も確実な確認法といえる．またカテーテル腹腔内誤挿入が発生しても，その場で誤挿入への対処が可能となる．経 |
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３） |
欠点：内視鏡設備のある医療機関での実施が必須のため，在宅や介護施設入所者などの入院外症例の場合，医療機関に搬送する必要がある．またスコープ操作自体が誤嚥の原因となることもあり注意を要する．内視鏡検査自体の苦痛もあり，患者への負担が最も大きい確認法といえる． |
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図６ 経鼻・経口内視鏡によるカテーテル交換の確認
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表２ 胃瘻カテーテル交換後確認方法の特徴
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確認の確実性 |
医療機関での確認 |
使用器具のコスト |
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低い |
確実 |
不要 |
必要 |
安価 |
高価 |
| 送気音による確認 |
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| 胃内容物吸引による確認 |
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| 色素液注入による確認 |
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| 経胃瘻カテーテル内視鏡による確認 |
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| レントゲン設備を利用した確認 |
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| 経鼻・経口内視鏡による確認 |
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Ⅳ 事故抜去後再挿入における経鼻胃管による先端確認法 |
胃瘻カテーテルが自然にもしくは何らかの外力で抜けてしまうことを“事故抜去”という．事故抜去後は速やかに再挿入を行わないと瘻孔が閉鎖してしまう．しかし，予定されていた交換と異なり，色素液注入による確認はできない．在宅にて事故抜去が発生した場合，在宅医が経胃瘻カテーテルを所持している場合は，在宅における確認が可能である．
一方，在宅医が経胃瘻内視鏡を所持していない場合，従来法であるレントゲンないしは経鼻・経口内視鏡による確認を行うためには，緊急で医療機関に受診する必要があり，患者および介護者の大きな負担となる．
筆者の場合，在宅にて事故抜去が発生した際は，速やかに再挿入の後，経鼻胃管を利用した確認法を行っている．手技としては，胃瘻カテーテルを挿入後，経鼻胃管を挿入し，経鼻胃管より胃内へ送気を行う．胃瘻カテーテルは栄養剤注入口を水で満たしたコップ等に入れておき，経鼻胃管からの送気に同期して，胃瘻カテーテルからの水泡を確認出来れば，胃瘻カテーテルの胃内への挿入が確認出来る．本法は経鼻胃管の挿入という苦痛は伴うものの，在宅での事故抜去においても胃内挿入の確認が可能で，コメディカルスタッフでも確認が可能な手技である． |
図７ 経鼻胃管による先端確認法
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おわりに |
| 我が国においてＰＥＧが普及しつつある段階においては，カテーテル交換後の確認の必要性について，充分認識されない時期があった．前述のごとく，誤留置は希ではあるが避けることの出来ない偶発症であるが，誤注入は正しい確認法を確実に行えば，発生し得ない偶発症である．本項においては，一般に行われているが推奨されない確認法，推奨される確認法，特殊事例における確認法を記述した．胃瘻カテーテルの交換後は，推奨される確認法で確実に胃内挿入を確認することにより，安全な交換を心がけたい． |
文 献 |
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Tube replacement and confirmation： Method of confirmation.
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Jiro Kanie*, Yusuke Suzuki**
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Section of Internal Medicine, Fukiage Clinic for
Gastroenterology |
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** |
Nagoya University
Graduate School of Medicine, Department
of Comprehensive Community Care Systems |
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Abstract
Duaring the replacement of a gastrostomy tube, one of the rare complications
that must be avoided is misplacement of the gastrostomy tube into the abdominal
cavity, which occurs when the catheter tip perforates the fistula. Administering
nutrients through a gastrostomy tube without recognizing this accidental
perforation results in peritonitis and therefore is considered a critical
incident of malpractice. In order to avoid such incidents, it is crucial
to confirm that the tip of the gastrostomy tube is securely replaced in
the stomach. There are two methods for the confirmation of a replaced gastrostomy
tube. One, called the indirect method, does not require visual identification
of the catheter tip; the other is called the direct method, and uses visual
confirmation. Indirect method, confirmation is achieved by sending air
sound to the stomach, checking for reflux of gastric content, or infusing
colored liquid; whereas in the direct method confirmation is achieved by
endoscopy (trans-gastrostomic tubing / transnasal / conventional) or by
radiography. The choice of a method for confirmation has to be made carefully,
taking the medical circumstances of each case into consideration. Secured
confirmation has to be prioritized, whatever the method chosen.
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key words：
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misplacement of gastrostomy tube,
infusing nutrients
through perforated fistula into abdominal cavity,
method to confirm
gastrostomy tube replacement
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Legends Figures and Tables
Figure 1. False insertion of gastrostomy tube into abdominal cavity
Figure 2. False infusion of enteral nutrients into abdominal cavity
Figure 3. Confirmation by the injection of colored liquid
Figure 4. Confirmation of tube replacement by trans-gastrostomic endoscopy
Figure 5. Confirmation of tube replacement by contrast
radiography
Figure 6. Confirmation of tube replacement by Esophagogastroduodenoscopy
Figure 7. Confirmation of catheter tip by naso-gastric tube
Table 1. Methods to confirm replaced gastrostomy tube
Table 2. Characteristics of methods to confirm replaced gastrostomy tube
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